土浦協同病院 NIPT申込みフォーム

・予約日の２営業日の午後４時までに以下のフォームから必要事項を記載して下さい。

・本フォームでは、予約の変更はできません。予約の変更はIブロック受付までご連絡願います。
担当看護師から折り返しご連絡致します。

・ここで入力いただく情報に関しては、この目的のみに使用します。

 
※は必須項目です。

申込患者情報の登録

お名前(漢字)※
お名前(フリガナ)※
生年月日(西暦年)※ 　　
性別※ 男性 女性
郵便番号※
住所※
当院の診察券番号の有無※ 無 有

「有」の場合、診察券に記載のある8桁の番号を入力してください。
日中に連絡がつく電話番号※
メールアドレス

確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

予約情報の登録

分娩予定日※
予約日1(第1希望)※
予約時刻1※
※予約日は分娩予定日から計算して妊娠日から14週6日の期間内でお受けできます。
予約日2(第2希望)※
予約時刻2※
※予約日は分娩予定日から計算して妊娠日から14週6日の期間内でお受けできます。
予約日3(第3希望)※
予約時刻3※
※予約日は分娩予定日から計算して妊娠日から14週6日の期間内でお受けできます。

予約日が決まり次第、担当看護師からご連絡致します。