土浦協同病院 NIPT申込みフォーム

・予約日の２営業日の午後４時までに以下のフォームから必要事項を記載して下さい。

・本フォームでは、予約の変更はできません。予約の変更はIブロック受付までご連絡願います。
担当看護師から折り返しご連絡致します。

・ここで入力いただく情報に関しては、この目的のみに使用します。

 
※は必須項目です。

申込患者情報の登録

お名前(漢字)※
お名前(フリガナ)※
生年月日(西暦年)※ 　　
性別※ 男性 女性
郵便番号※
住所※
当院の診察券番号の有無※ 無 有

「有」の場合、診察券に記載のある8桁の番号を入力してください。
日中に連絡がつく電話番号※
メールアドレス

確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

予約情報の登録

分娩予定日※
現在かかっている産婦人科の医療機関名※ 当院 他医療機関
※他医療機関を選択した場合、医療機関名をご記入ください。

※当院で分娩予定のない方は、正確な診療経過（妊娠週数・合併症など）を確認するため、
紹介状（診療情報提供書）が必須となります。お手数ですが、かかりつけ医に紹介状を依頼し、受診時にご持参ください。
予約日1(第1希望)※
予約日2(第2希望)※
予約日3(第3希望)※

予約日が決まり次第、担当看護師からご連絡致します。