土浦協同病院市民公開講座
変わり始めた物忘れ診療
〜進歩した診断と新しい治療〜

※は必須項目です。
■どちらにお住まいですか。※ 土浦市 つくば市 かすみがううら市 石岡市 小美玉市 阿見町 美浦村 鉾田市 茨城町 鹿嶋市 行方市 潮来市 神栖市 その他
 
■性別を教えてください。※ 男 女
■年齢を教えてください。※ 20代以下 30代 40代 50代 60代 70代 80歳以上
■一番興味深かったお話は何ですか？（複数回答可）※ 院長挨拶 粕谷 医師 宮本 看護師 五島 保健師 木鉛 作業療法士 小石川 薬剤師 越路 放射線技師 山本 臨床心理士
■講座を閲覧し受診を検討された診療科等はありますか？（複数回答可）※ 脳神経内科 健康診断 特になし
■前質問にて診療科を選択された方で当院からのご案内を希望される場合はご入力をお願いします。 お名前　　：　メールアドレス：
診察券番号：　お電話番号　　：
■土浦協同病院市民公開講座は満足頂けましたでしょうか。※ 満足 どちらかといえば満足 どちらかといえば不満足 不満足
■前質問にて不満足とお答えした方に質問いたします。どんな内容が加われば良かったと思いますか。
■土浦協同病院市民公開講座をどちらでお知りになりましたか？（複数回答可） 土浦協同病院ホームページ 病院広報誌 「ｔｏｕｃｈ」 土浦協同病院内案内・チラシ 市町村広報 なめがた医療センター JA タウン誌 その他
 
■どのようなテーマ(疾患)に興味がおありでしょうか。
■土浦協同病院市民公開講座へのご意見等ご自由に記入しください。