第44回関東農村医学会講演要旨提出フォーム

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演題番号※
発表形式※
演題名※
90文字以内でお書きください。
講演要旨※
テキストでの入力（コピー）が推奨されます。（文字化けがおこりません） 400文字以内でお書きください。こちらには要旨のみを入力してください。演題名・発表者氏名などは入力しないでください。
所属機関名※
病院の場合 ○○厚生連△△病院→△△病院、総合病院△△病院→△△病院 △△総合△△病院はそのまま記述してください。大学の場合　大学名および講座名とします。講座名の長いものは簡略化して表記してください。その他 ○○県・△△センター→○○県・△△施設とします。
共同研究者の所属機関も入力します。入力例 △△病院看護部1)、△△病院医事課2)、□□病院看護部3)
発表者及び共同研究者※
発表者には名前の前に○印をつけ、ふりがなを入力します。入力例 ○茨城太郎（いばらきたろう）、土浦吾朗、つくば花子 ○茨城太郎（いばらきたろう）1)、土浦吾朗2)、つくば花子3)(共同研究者ありの場合)
連絡者氏名※
連絡者所属機関名※
連絡者部署名※
連絡者所属機関住所※	〒-
連絡者電話番号（半角数字）※	--
メールアドレス（半角英数字）※	※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
備考欄
事務局への伝達事項がある場合は、こちらに記入してください。